Resolução Normativa nº 319

ANS determina que operadoras passem a justificar por escrito a negativa de cobertura

Esperamos que as multas tenham finalidade educativa e desestimulem as violações de direitos dos beneficiários praticadas pelas operadoras, fazendo com que modifiquem a sua forma de agir.

Entrou em vigor em 7/05/2013, a Resolução Normativa nº 319, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que obriga as operadoras de planos de saúde médicos e odontológicos a justificarem negativas de cobertura por escrito aos beneficiários que assim solicitarem.

A informação deve ser transmitida ao beneficiário solicitante em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifiquem o motivo da negativa.

A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido.

É importante destacar que para obter a negativa por escrito, o beneficiário deverá fazer a solicitação.

Caso a operadora deixe de informar por escrito os motivos de negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de R$ 100 mil.

Com a negativa de cobertura por escrito, o beneficiário passa a ter um documento físico que, por conter o posicionamento oficial da operadora, confere maior transparência no relacionamento.

O documento escrito amplia o direito à informação por parte do beneficiário, que embora previsto na Constituição Federal e no Código de Defesa do Consumidor, não possuia até então a sua forma determinada.

Adicionalmente, este documento, por ser oficial, serve como prova em demanda oficial.
De acordo com a diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, para que o beneficiário prove que solicitou a negativa de cobertura por escrito, necessita fornecer o número de protocolo gerado pelo serviço de atendimento ao consumidor da operadora.
Por sua vez, entende-se como linguagem clara e adequada, aquela que qualquer cidadão, que não seja profissional de saúde, seja capaz de compreender. Essa preocupação é consequência das operadoras utilizarem argumentos técnicos para a fundamentação do seu parecer, embora, nem sempre os beneficiários tenham conhecimento do significado desses termos técnicos.

Esclarece ainda a diretoria da ANS que a iniciativa se deve ao aumento de ações judiciais referentes à cobertura de planos de saúde, nas quais foi observada a ausência de prestação de informação aos beneficiários pelas operadoras.

Diante dos desmandos e constantes abusos praticados pelas operadoras contra os beneficiários e cirurgiões-dentistas, a iniciativa é muito bem recebida por todos.

Esperamos que as multas tenham finalidade educativa e desestimulem as violações de direitos dos beneficiários praticadas pelas operadoras, fazendo com que modifiquem a sua forma de agir.

Da mesma forma, aguardamos que as repetidas glosas e outros expedientes mesquinhos utilizados pelas operadoras para negar ou atrasar o pagamento devido aos cirurgiões-dentistas também sejam alvo de atuação semelhante por parte da ANS.

Afonso Fernandes Rocha
Presidente CRO/RJ